Аз, долуподписан/ият/ата,

…..……………………………………………………………………………………………………

(три имена на субекта на данните, друга информация за идентификация и контакти),

в качеството си на „субект на лични данни“ и при условията на Общия регламент за защита на личните данни,

Като се има предвид, че:

Съм предоставил съгласието си за обработване на следните лични данни;

…..……………………………………………………………………………………………………

(посочва се точно за какви лични данни е дадено съгласие)

по следния начин;

…..……………………………………………………………………………………………………

(посочва се по какъв начин е дадено съгласието - на хартиен формуляр, по електронен път и т.н.),

във връзка със следната цел;

…..……………………………………………………………………………………………………

(изрично уточнете целите, които са декларирани при даване на съгласие за обработването на тези лични данни)

от администратора на лични данни;

АДВОКАТСКА КОЛЕГИЯ ПАЗАРДЖИК, гр. Пазарджик, ул. "Цар Самуил" № 28

(име на администратора, данни за идентификация)

и като заявявам, че съм надлежно информиран, че имам право да оттегля съгласието си за обработване на лични данни частично или изцяло по всяко време, без да съм задължен да посочвам причина за оттеглянето.

С НАСТОЯЩОТО ВИ УВЕДОМЯВАМ, ЧЕ:

Оттеглям съгласието си личните ми данни, посочени в това уведомление, да бъдат събирани и обработвани за посочената цел/цели.

Декларирам, че оттеглям своето съгласие за обработване на лични данни свободно, изрично и относно всички посочени лични данни, съгласно собствената си воля и убеждение.

Запознат съм, че имам право на възражения и жалби пред Комисия за защита на личните данни, която е надзорен орган в Република България, в случай, че администраторът на лични данни продължи обработването горепосочените данни след оттеглянето на съгласието с настоящото уведомление.

Дата: Подпис:..........................

Получено от:................................................................на..............................................